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Il Disturbo Evitante di Personalità

Il Disturbo Evitante di Personalità

Il Disturbo evitante di Personalità (DEP)  nasce come entità diagnostica quando Millon (1969) lo differenzia dalla personalità schizoide: dolorosamente inibito nel contatto sociale il primo, distaccato e indifferente alle relazioni il secondo. Alla soglia del contatto con gli altri DEP si sente inadeguato, ne teme il giudizio negativo, è inibito e prova ansia e vergogna, tipiche delle componenti fobiche della personalità (Akthar, 1986). Si sente estraneo nei rapporti duali ed escluso dai gruppi: non prova mai un pieno ed appagante senso di condivisione e di appartenenza.

Le caratteristiche essenziali dell’APD, descritte nel DSM-IV-TR (APA, 2000) sono: una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità alla valutazione negativa. I criteri diagnostici si sono spostati progressivamente dal modo di vivere i rapporti intimi verso un più generale disagio nelle relazioni sociali. I due aspetti possono coesistere, questo però non è necessario. Il risultato è che oggi i confini del disturbo sono confusi (Livesley, 2001). Il set di criteri diagnostici del DSM è poco specifico, tanto da comportare numerose sovrapposizioni del Disturbo Evitante con altri quadri clinici (Stuart, Pfohl, Battaglia, Bellodi, Grove, Cadoret, 1998). Millon (1999) ha cercato di risolvere questo problema descrivendo diversi APD sub-types, ciascuno caratterizzato da tratti di altri disturbi (ad esempio dipendente, paranoideo). Rimane quindi necessario individuare una dimensione comune che sostenga manifestazioni cliniche eterogenee.
Il miglior candidato in questo senso è un disturbo nella percezione dell’intimità e della comunanza con l’altro: gli APD sentono il desiderio di stabilire relazioni strette, all’interno delle quali, però, si sentono esclusi o costretti.

Gli evitanti traducono il senso di inadeguatezza che vivono nella relazione all’aspettativa nel pensiero di essere rifiutati o giudicati negativamente. Di conseguenza evitano i rapporti con gli altri. Essi inoltre hanno difficoltà a decentrare: leggono sistematicamente i comportamenti degli altri come segni di svalutazione e non sono capaci di formulare ipotesi alternative, ad esempio che il fatto che l’altro abbia distolto lo sguardo non è un senso di disinteresse ma di preoccupazione, timidezza o altri motivi.

Gli evitanti collegano il senso di inadeguatezza che vivono nella relazione all’aspettativa di essere rifiutati o giudicati negativamente; ne consegue la loro tendenza a rifuggire dai rapporti con gli altri. L’evitamento allevia gli stati d’animo negativi elicitati dalla rappresentazione di relazioni intime come problematiche (Beck, Freeeman et al, 1990).L’evitamento è un comportamento attivo che riguarda sia le situazioni sociali sia le situazioni nuove che producono emozioni sgradevoli e di difficile dominio (Arntz,1999; Millon, 1969, Rettew, 2000). Il loro desiderio di affetto si accompagna ad una costante paura del rifuto, di qui il ritiro in una solitudine vissuta con tristezza. Secondo Perris (1993), il concetto di sè degli evitanti è di essere socialmente incompetenti; ciò li rende estremamente sensibili al giudizio, timorosi del rifiuto e proni a pensieri automatici autocritici. Un giudizio negativo confermerebbe la loro convinzione di essere non amabili e pieni di difetti. La prospettiva del rifiuto è quindi per loro dolorosissima e, vista la bassa autostima, preferiscono tenere a distanza le persone che, avvicinandosi, potrebbero scoprire la loro vera natura.

Hanno scarsa capacità introspettiva nel riconoscere i propri stati interni e risultano opachi nella lettura della propria mente. Quando questa capacità è sufficientemente conservata, è invece compromessa la prospettiva psicologica degli altri che si aspettano come giudicanti o rifiutanti, questo provoca emozioni quali ansia, vergogna e timori di giudizio negativo.

Millon (1969) distingue tra schizoide ed evitante: per ‘schizoide’ intende la personalità caratterizzata da un’intrinseca difficoltà nello stabilire relazioni sociali. Con ‘evitante’ descrive quelle persone che hanno sia la capacità sia il desiderio di relazionarsi socialmente, ma che temono l’umiliazione e il rifiuto e per questo evitano tali relazioni”. Questa distinzione ha portato ad una dicotomia artificiale tra i modelli psicopatologici da conflitto (evitante) e da deficit (schizoide). La differenza principale tra evitante e schizoide è che l’evitante desidera un coinvolgimento sociale e ha una sensibilità estrema verso gli altri, mentre lo schizoide preferisce la solitudine ed è indifferente all’accettazione o al rifiuto. L’evitamento, sostiene Millon, è una scelta attiva con cui l’individuo difende se stesso da un ambiente che percepisce rifiutante.

L’evitante soffre spesso di umore depresso. Una volta solo, intraprende attività o passatempi che, momentaneamente, lo gratificano e lo proteggono dal contatto interpersonale. Tuttavia, quando realizza che questo è segno dell’incapacità a vivere una vita come gli altri, si deprime profondamente.

Le fasi depressive esprimono il fallimento delle strategie di adattamento messe solitamente in atto, e segnalano che lo spazio creato dell’isolamento sociale diviene insopportabile.

Le cadute dell’autostima sono frequenti. A partire da una bassa autostima, forte è l’attivazione ansiosa quando l’evitante si prefigura e vive dinamiche relazionali.

Un’emozione centrale del disturbo è la vergogna. Gabbard (1992) ritiene che la vergogna avvicini gli APD ai narcisisti (ipervigili) descritti da Kohut (1971). I narcisisti però entrano più facilmente in stati mentali protettivi: grandiosità e vuoto distaccato. Gli APD si vergognano di molti aspetti del Sé (Wurmser, 1981). Il narcisista cerca negli altri conferme alla propria grandezza, l’evitante smentite alla propria inadeguatezza. Nella prospettiva della teoria dell’attaccamento il DEP mostra un’importante sovrapposizione con la categoria d’attaccamento adulto tipo “fearful”; questo stile è caratterizzato da rappresentazioni negative di sé e degli altri: gli altri non sono accudenti e non sono disponibili e il sé non merita affetto. I disturbi di personalità del cluster C, che si ipotizza siano caratterizzati da un pattern d’attaccamento insicuro-ambivalente, mostrano una tendenza all’evitamento cognitivo, con il soggetto intento a non incorrere in invalidazioni, restringendo il campo esplorativo. Nella relazione prevale un atteggiamento di chiusura che si esprime con la difficoltà a fare riferimento a nuove informazioni provenienti dal contesto nel formulare un giudizio sociale (Mikulincer, 1997).
Nella prospettiva della teoria dell’attaccamento, il DEP mostra un’importante sovrapposizione con la categooria dell’attaccamento adulto di tipo fearful: questo stile è caratterizzato da rappresentazioni negative di sè e degli altri: gli altri non sono accudenti e non sono disponibili e il sè non merita affetto e non è amabile. Poichè in ogni stile di attaccamento si costituisce uno stile di conoscenza (Lorenzini, Sassaroli, 1995), si ipotizza che iI disturbi di personalità del cluster C siano caratterizzati da un pattern di attaccamento insicuro-ambivalente, e si caratterizzino per una tendenza all’evitamento cognitivo, con il soggetto che pur di non incorrere in invalidazioni restringe sempre più il suo campo esplorativo. Nella relazione prevale un atteggiamento di chiusura che esprime la difficoltà a fare riferimento a nuove informazioni provenienti dal contesto nel formulare un giudizio sociale (Mikulincer, 1997)

IL MODELLO TEORICO METARAPPRESENTATIVO

La nostra concettualizzazione del DEP nasce da considerazioni già espresse in letteratura (Gabbard, 1992; Horney, 1945; Millon, 1969; Perris, 1993, Pretzer, Beck, 1996). L’analisi tramite la SvaM e la griglia degli stati problematici ci ha portato a ulteriori osservazioni (Procacci et al, 2000): i pazienti mancano, in misura più o meno grave, della capacità di monitorare pensieri ed emozioni e della capacità di cogliere i nessi fra esse e le variabili comportamentali e del contesto. Inoltre, i contenuti mentali più rilevanti sembrano essere il senso di estraneità e di non appartenenza. Nel DEP riteniamo pertanto che sia centrale la sensazione dolorosa di non riuscire a condividere l’esperienza con gli altri e ad appartenere ai gruppi. Dei tre aspetti del senso di non appartenenza (deficit della metarappresentazione, disfunzione delle rappresentazioni di sè e dell’altro, deficit delle abilità sociali), quello che compromette maggiormente il funzionamento mentale è a nostro parere il deficit di monitoraggio metarappresentativo. La difficoltà di rappresentarsi il proprio stato mentale, di riconoscerne la relazione con i contesti interpersonali incrementa infatti nel paziente il senso di diversità e di inadeguatezza, lo spinge a restringere il suo mondo relazionale ed affettivo e mina le sue abilità sociali.

Nel modello che qui proponiamo teniamo in considerazione le seguenti dimensioni della vita mentale:

a)     Esiste un profilo di disfunzioni metacognitive: la capacità autoriflessiva è compromessa, l’evitante ha difficoltà nel rappresentarsi le proprie caratteristiche mentali e a collegare lo stato interno con altri eventi interni o interpersonali

b)     Esiste una difficoltà a percepire la condivisione dell’esperienza nelle relazioni duali e a sentirsi appartenenti ai gruppi

c)      Alcuni stati mentali emergenti dalla descrizione del disturbo sono evidenti in questi pazienti e sono caratterizzati da: 1) inadeguatezza sociale con imbarazzo e timore del giudizio negativo, 2) gratificazione solitaria; 3) senso di minaccia, paura e controllo; 4) costrizione, rabbia, ingiustizia subita; 5) senso di rivalsa narcisistica con rabbia e disprezzo. Questi acuiscono il sentirsi esclusi ed estranei nelle relazioni duali e gruppali

d)     Nell’evitante esistono modalità di relazione tipiche che si esprimono attraverso il costituirsi di cicli interpersonali disfunzionali (Estraneità al rapporto; Costrizione nel rapporto; Inadeguatezza al rapporto) che rafforzano il mantenimento della psicopatologia di base.

e)     Esiste una tendenza nella regolazione delle scelte tale da basarsi su di un’etero-regolazione desunta dal contesto interpersonale. Gli evitanti effettuano scelte aderendo formalmente a quella che suppongono essere le tendenze dominanti tra gli altri. In realtà, le difficoltà a condividere l’esperienza fanno sentire gli evitanti costretti alle scelte degli altri, spesso la tendenza naturale li porta a scegliere attività solitarie gratificanti.

f)        La regolazione dell’autostima verte su sentimenti di inadeguatezza e scarsa efficacia personale.   Essi, derivano, più che da un problema di valore personale connesso al sentirsi giudicati o rifiutati dagli altri, dall’impossibilità a condividere o ad appartenere. Sentendosi escluso o emarginato nei rapporti, l’evitante confronta le sue capacità con quelle degli altri e si valuta negativamente.
LA PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL DEP

Nel DEP è centrale la sensazione dolorosa di non riuscire a condividere l’esperienza con gli altri e ad appartenere ai gruppi. Dei tre aspetti del senso di non appartenenza (deficit della metarappresentazione, disfunzioni delle rappresentazioni di sé e dell’altro, deficit delle abilità sociali), quello che compromette maggiormente il funzionamento mentale è il deficit di monitoraggio metarappresentativo. La difficoltà di rappresentarsi il proprio stato mentale, di riconoscerne la relazione con contesti interpersonali, incrementa il senso di diversità e di inadeguatezza personale, restringe il mondo relazionale ed affettivo, mina le abilità sociali. Questo nucleo si manifesterà in modo massiccio e pervasivo fin dalle prime fasi del trattamento. L’alleanza terapeutica con un paziente evitante può stabilirsi solo a condizione che tali difficoltà siano affrontate in terapia e il paziente comprenda le cause della propria sofferenza. In particolare, la difficoltà ad identificare gli stati interni insieme alla tendenza a creare cicli interpersonali di estraneità alimentano il distacco interpersonale e le difficoltà di comunicazione anche nella relazione terapeutica. Rappresentano, pertanto, il nodo principale del circuito patologico su cui intervenire. In altri termini, se il paziente non riconosce, né comunica stati di sofferenza emotiva, nessun intervento di comprensione e condivisione sarà possibile. E’ necessario quindi sollecitare prima le capacità di identificazione e modulare la sensazione di estraneità e distacco che prende i partecipanti alla relazione terapeutica.

Solo dopo aver migliorato tali abilità si potrà ricorrere ai compiti di auto-osservazione e incrementare le capacità di collegare i propri stati alle variabili situazionali e relazionali. Il comportamento di evitamento nasce infatti come strategia di padroneggiamento dell’esperienza di impaccio al contatto con gli altri ma se non si comprende questo nesso sarà impossibile promuoverne di più funzionali. Tutti gli interventi terapeutici saranno possibili solo quando il paziente riconoscerà i propri stati interni e la loro relazione con contesti e situazioni relazionali. Altro aspetto fondamentale su cui intervenire è il decentramento. Se questo non migliora, le intenzioni degli altri restano oscure, giudicanti, confermate da cicli interpersonali che alimentano  il senso di inadeguatezza e di non appartenenza.

Il lavoro sui cicli interpersonali con questi pazienti rappresenta lo sfondo che guida il terapeuta nella relazione, e nella gestione dei cicli disfunzionali in seduta. La dimensione interpersonale problematica non può infatti essere oggetto di discussione se non si è prima migliorata la capacità di accedere ai propri e agli altrui stati mentali. Di conseguenza, almeno nelle fasi iniziali della terapia, una corretta gestione dei cicli sarà mirata ad incrementare l’esperienza condivisa tra paziente e terapeuta più che la consapevolezza del paziente stesso dei propri processi disfunzionali. La condivisione dell’esperienza ridurrà il rischio che il terapeuta venga percepito critico o giudicante e aumenterà il senso di sicurezza del paziente rispetto all’incontro con un estraneo quale il terapeuta.

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