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Fobia Sociale

Fobia Sociale

La fobia sociale viene definita come una “paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazioni nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri” (DSM IV-TR).
Vengono identificati due sottotipi principali di ansia sociale. Quella generalizzata e quella specifica.
L’ ansia generalizzata emerge in tutte le situazioni in cui l’individuo ha delle interazioni sociali (avere una conversazione, partecipare a feste, partecipare a dei gruppi): questa fobia è sicuramente un aspetto grave e limitante per la persona, che tende ad evitare via, via tutte le situazioni in cui entra in contatto con gli altri. L’altro sottotipo invece, l’ansia sociale specifica, è leggermente meno limitante, e si presenta come una paura che insorge in situazioni specifiche e definite (ad esempio parlare in pubblico). Nel 1993 Heimberg aggiunge alla distinzione tra ansia sociale generalizzata e ansia sociale specifica, l’ansia sociale non generalizzata. Fanno parte di questo terzo sottotipo tutti coloro che, pur soffrendo dei sintomi propri dell’ansia sociale, riescono ad avere comportamenti funzionali in almeno una delle seguenti aree: interazioni formali, interazioni informali, interazioni assertive, o l’essere osservati.

Per comprendere di che tipo di ansia il soggetto può soffrire Leibowitz (1987) cerca di discriminare due aspetti di questa fobia attraverso una scala formata da 24 item: l’autore distingue nella fobia sociale generalizzata, l’ansia sociale propriamente detta, dall’ansia di performance. L’ansia sociale è riferita alla paura che il soggetto prova in modo indiscriminato in tutte le circostanze caratterizzate dalla presenza di altre persone (feste, parlare con un estraneo, esprimere disaccordo, guardare negli occhi una persona). L’ansia di performance invece riguarda le situazioni in cui i soggetti devono compiere una prestazione o un comportamento che deve essere giudicato dagli altri (telefonare, bere insieme con altri, lavorare essendo osservati, cercare di conoscere qualcuno). In entrambi questi due casi, per le persone che ne soffrono, diventa difficile affrontare quotidianamente ogni genere di attività dove siano implicati altri soggetti, un disagio che va oltre la semplice timidezza, anche se non sono ancora ben chiare le correlazioni tra essa e la fobia sociale.
In tutti questi casi l’individuo presenta sintomi simili: innanzi tutto i soggetti percepiscono reazioni fisiologiche particolari. Improvvisamente avvertono tremori, palpitazioni, sudorazione eccessiva e rossore. Il respiro tende ad aumentare in modo repentino e si associa spesso a dolori allo stomaco, fino alla nausea o alla necessità di andare al bagno.
Alcune persone al momento di parlare iniziano a balbettare, o ad avere la sensazione di una mancanza totale di controllo.
A livello cognitivo infatti il soggetto avverte come un “vuoto mentale”, e un senso crescente di allarme e pericolo: si ha come la sensazione di essere al centro dell’attenzione altrui, cosa oggettivamente non riscontrabile, e si pensa che in quel preciso momento, gli altri intorno ci stiano osservando pronti a giudicare come siamo, cosa facciamo, come lo facciamo (Fenigstein et al., 1975; Buss, 1980).
Si innescano in questo modo una serie di immagini e pensieri negativi su come si evolverà la situazione, che non faranno altro che peggiorare il senso di allarme e di paura provato. La persona riesce a focalizzarsi esclusivamente sugli aspetti negativi della situazione, e non pensa ad altro che alla brutta figura che sta facendo. Ciò accade senza che il soggetto riesca ad esercitare nessun tipo di controllo su di sé, anche se può essere consapevole del fatto che tale reazione è del tutto esagerata (Northumberland Mental Health, 2000).
Il soggetto sviluppa in questo modo la volontà di evitare le situazioni in cui emergono tali sensazioni e tali pensieri sgradevoli: inizierà così a crearsi un vero e proprio “bozzolo” di protezione, che lo aiuterà sì a proteggersi dall’ansia, ma gli impedirà anche di fare nuove esperienze, di apprendere abilità e di smentire le proprie paure. La vita dei pazienti affetti da fobia sociale inizia dunque a diventare molto ritirata, benché essi difficilmente lo ammettano. (Turner, Beidel, e Cooley, 1984).
Si rafforzeranno con il tempo le convinzioni di non essere all’altezza delle situazioni, di essere una persona debole o incompetente, di non essere in grado di controllare i sintomi ansiogeni nelle situazioni sociali. Si rafforzerà dunque anche la certezza per il soggetto che di fronte a quei casi “l’ansia prenderà il sopravvento e tutti rideranno di lui”. Si arriva in questo modo ad un vero e proprio evitamento sia da un punto di visto cognitivo, sia da un punto di vista comportamentale ed emotivo.
L’ansia sociale deve essere comunque differenziata dai sintomi propri di altre patologie.
Tra queste ci sono per esempio gli attacchi di panico: è frequente infatti che chi soffre di attacchi di panico sviluppi anche paure sociali, ma esse sono secondarie e conseguenti agli attacchi. Anche la depressione comporta un certo distacco sociale, ma esso deriva di solito dal tono dell’umore particolarmente basso e non tanto dalla compromissione delle abilità sociali. Inoltre è importante differenziare i sintomi dell’ansia sociale da quelli presenti nei disturbi di personalità quali il Disturbo Evitante e quello Ossessivo-Compulsivo: entrambi presentano dei tratti caratteristici della fobia sociale, ma in realtà coinvolgono il soggetto in un quadro più complicato e ampio di patologia.
Si è cercato di capire quanto fosse rilevante la cultura nel determinare le cause e l’incidenza sia della timidezza, sia della fobia sociale. Infatti ogni cultura definisce in modo diverso le situazioni “imbarazzanti” e dà un peso differente alle varie abilità sociali. Alcune ricerche hanno evidenziato ad esempio che la timidezza è avvertita in modo minore negli ebrei americani rispetto ai ragazzi americani e agli asiatici. Questo può derivare dal fatto che nella cultura ebraica il successo tende ad essere attribuito maggiormente all’individuo, mentre l’insuccesso viene distribuito maggiormente nel gruppo di appartenenza (amici, insegnanti, famiglia). Nella cultura asiatica e in quella americana invece l’insuccesso ricade più pesantemente sul singolo: questa differenza di attribuzione può contribuire a far sì che l’individuo senta in modo differente il peso delle proprie azioni e dei propri fallimenti. La timidezza eccessiva viene comunque definita in modo simile in tutte le culture, ed è identificata come qualcosa che impedisce il normale “star bene” (P. Zimbardo e S. Radl, 2000).
Anche la fobia sociale presenta gli stessi sintomi in tutte le culture, ma sono differenti le situazioni che scaturiscono tali paure.
In estremo oriente per esempio è presente la sindrome taijin kyofush: è una paura incontrollata di procurare offesa e imbarazzo agli altri, arrossendo, mostrando parti del corpo spiacevoli da vedere o emettendo odori corporei (Chang, 1984). Questo è molto diverso da ciò che provoca ansia nella nostra cultura: mentre in Giappone in primo piano è la paura di recare offesa agli altri, nella cultura occidentale è più comune la paura di essere giudicati in modo negativo dagli altri.
Inoltre la diversità di esprimersi nelle diverse culture può portare ad una diversa interpretazione dei sintomi che i soggetti presentano: per esempio abbassare lo sguardo e rimanere più a lungo in silenzio durante una conversazione per gli Indiani d’America è un segno di rispetto, mentre per gli occidentali può presentarsi come un segnale di disagio.
E’ importante dunque tener conto di tutti i sintomi che possono essere correlati alla fobia sociale, per identificarla e comprenderla, ed è altrettanto importante interpretare questi sintomi alla luce della cultura entro cui si manifestano.

  • Beider, D.C., Turner, S. M., (1988), Timidezza e Fobia Sociale, McGraw-Hill .
  • Buss, A., H., (1980), Self-consciousness and social anxiety, San Fancisco: W. H. Freeman & C.
    Chang, S.,C., (1984),[ English-language review of Yamashita], Transcultural Psychiatry Review,21, 283-288
  • Fenigstein, A., Scheir, M. F., e Buss (1975), Public and Private self-consciousness: assessment and theory, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 522-527.
  • Heimberg, R. G., Holt C. S., Hope D. A. Spitzer, R.L., e Liebotwiz M.R., (1993) The iussue of subtypes in the diagnosis of social phobia. Journal of Anxiety Disorders, 7, 249-269
  • Liebowitz, M., K.,(1987), Social Phobia; Mod Probl, Pharmaco Pschiatry, 22, 141-173
  • Northumberland Mental Health Nhs Trust, (March 2000),Shyness and Social Phobia.
  • Zimbardo, P., Radl, S., (2000), Il bambino timido, Erickson.

Dott.ssa Mori Sara

IL MODELLO COGNITIVISTA DELLA FOBIA SOCIALE

La fobia sociale è un disturbo molto diffuso ed invalidante. Gli sviluppi più recenti della teoria cognitiva hanno contribuito al modo in cui questo tema viene concettualizzato ed affrontato.
Il modello cognitivo della fobia sociale sviluppato da diversi autori (Clark e Wells, 1995-1997; Wells e Matthews, 1994), rappresenta un traguardo, in quanto mostra i progressi della terapia cognitiva nel campo dei disturbi d’ansia. Secondo questo modello, il disturbo della fobia sociale dipende da un lato da un processo maladattivo di elaborazione del sé come oggetto sociale e dall’altro da atteggiamenti di ricerca di sicurezza che contribuiscono al mantenimento del problema.
Clark e Wells (1995; 1997) hanno proposto un modello cognitivo dettagliato della fobia sociale, basato su un modello di autoregolazione della vulnerabilità emozionale. Secondo questo modello, la caratteristica centrale dei fobici sociali è il forte desiderio di dare una buona impressione di sé agli altri, ma tale desiderio è messo in discussione dalla sensazione di non avere le capacità per riuscirci. Questa insicurezza è contraddistinta da atteggiamenti negativi verso la propria prestazione, da strategie comportamentali protettive e da procedure di evitamento. I soggetti fobici, anziché concentrarsi sulla situazione sociale e sul feedback degli altri, focalizzano l’attenzione su loro stessi ed usano le informazioni che ottengono dalla propria auto-osservazione per valutare come appiano e cosa gli altri pensino di loro. L’attenzione diretta a sé, insieme ad i comportamenti protettivi e di evitamento, elude la falsificazione dell’auto-valutazione negativa ed induce gli altri a percepire il soggetto fobico sociale sotto una luce negativa, suggestionando la prestazione del soggetto nella situazione sociale.
Il modello di Clark e Wells pone particolare enfasi sull’attenzione alla focalizzazione del sè e l’uso delle informazioni interne per costruire un’impressione distorta e negativa di un sè osservabile. In generale si pensa che l’ansia sociale sia associata alla riduzione dell’esternazione dei segnali sociali. Questi due autori (Clark e Wells), in ogni caso, suggeriscono che chi soffre di fobia sociale riduce i processi di esternazione delle situazioni sociali. In particolare i fobici sociali si accorgono e si ricordano segnali/risposte degli altri che tendono ad interpretare poi come negativi.
Dando il giusto peso alle reazioni negative nella maggior parte delle normali interazioni sociali, molti dei segnali che vengono conosciuti e ricordati, possono essere segnali ambigui che possono essere interpretati negativamente.
Questo fenomeno può risultare particolarmente evidente quando si parla in pubblico in una situazione ansiogena. Forse come conseguenza dell’errata applicazione, ad una a una, della regole sulle interazioni sociali (“quando ascoltano un’altra persona, possono mostrare di seguire il discorso facendo un sorriso o con un cenno del capo..ecc”) nel leggere le situazioni sociali, i fobici sociali tendono a interpretare l’assenza di segnali positivi (nessun sorriso, nessun cenno del capo…) e la presenza di risposte ambigue (come il guardare in basso, o l’interrompere il contatto oculare ecc..) in una assemblea possono essere interpretati come segni negativi (sempre quando si parla in pubblico), quando invece potrebbero benissimo essere interpretati nel senso che la presentazione è stimolante e fa riflettere.

Solitamente vengono citate dieci ipotesi di Clark (2001):
1. i fobici sociali interpretano gli eventi sociali in una modalità eccessivamente negativa.
2. I fobici sociali mostrano un aumento dell’attenzione su se stessi quando sono ansiosi in situazioni sociali.
3. I fobici sociali mostrano ridotta esternazione dei segnali sociali quando sono ansiosi
4. I fobici sociali generano immagini della prospettiva dell’osservatore, di come loro pensano di apparire agli altri in situazioni temute. (non alla lettera: le fobie sociali portano ad una dispercezione del sé… ossia fanno sì che chi ne soffre abbia una percezione distorta di come appare agli altri nelle situazioni da lui temute)
5. I fobici sociali usano le informazioni interne rese accessibili dalla focalizzazione del sé facendo attenzione a fare (erronee) previsioni di come appaiono agli latri. ( Non alla lettera:I fobici usano le informazioni interne rese disponibili dalla focalizzazione del sé/ su di sé..per fare inferenze su come appaiono agli altri.)
6. In situazioni di sicurezza e attenzione focalizzata del sé fanno attenzione ad evitare la disconferma delle credenze negative dei fobici sociali e mantenendo quindi, la fobia sociale.
7. In situazioni in cui si attuano comportamenti per la propria sicurezza, (cioè per tutelarla) e in cui si è focalizzati su se stessi, i fobici sociali possono apparire agli altri meno desiderabili.
8. L’esternazione di segnali sociali dovuta alla fobia sociale può essere interpretata dagli latri come un segno di disapprovazione.
9. I fobici sociali si impegnano nel trattare anticipatamente in modo negativo un evento, prima di immettersi nella situazione sociale temuta.
10. Dopo gli eventi, chi soffre di fobia sociale, rimugina prolungatamente e negativamente (ha pensieri a valenza negativa) su tali eventi.

Un altro aspetto importante sono le assunzioni di base: catastrofizzazione circa le conseguenze di eventuali comportamenti, standard elevati per le performance sociali e schemi su se stessi assolutamente negativi. Esempi di percezione di sé: “mi sento così agitato che sicuramente sto dando una cattiva impressione di me”, oppure “Sento la mia voce come gracidante, patetica e debole”. Tali informazioni interne sono usate per elaborare delle inferenze su come si appare agli occhi degli altri e sul giudizio di questi ultimi.
In alcune condizioni la persona evita completamente la situazione sociale temuta, togliendosi così della possibilità di contraddire le proprie credenze e i propri giudizi negativi. Le preoccupazioni connesse all’anticipazione e all’analisi a posteriori partecipano al mantenimento del problema, preattivando i processi negativi e favorendo, dopo l’incontro, questi timori con sentimenti ed immagini distorte di sé.
Il fobico sociale tende a rimuginare sugli aspetti negativi delle situazioni passate e sulle situazioni future; questi fattori contribuiscono a mantenere giudizi negativi di realtà distorte.
Da segnalare anche i comportamenti protettivi, i quali sono comportamenti o azioni mentali messe in atto dal paziente più o meno volontariamente, vengono utilizzati nel tentativo di nascondere o evitare le temute conseguenze, hanno la funzione di proteggere il soggetto dalle conseguenze temute dell’ansia, ma in realtà sono dannosi e quindi devono essere eliminati, perchè concorrono alla permanenza del problema per mezzo dei seguenti meccanismi:
– restrizione del focus attentivo sul sé,
– ostacolo alla verifica,
– aumento dei sintomi temuti
(es. tremare, sudare, vuoti di mente, perdere il controllo…),
– influenzamento della situazione sociale
(es. facendo apparire la persona ostile e fredda)
Alcuni esempi di comportamenti protettivi: Tremare—Impugnare con forza gli oggetti; evitarne alcuni, tenere le braccia appoggiate; provare a controllare i movimenti. Sudorazione ascellare—Tenere le braccia strette lungo il corpo; tenere le braccia conserte; non togliersi la giacca; concentrarsi sul proprio sudore. Parlare di fronte agli altri—Parlare velocemente; non guardare gli altri; non prendere pause; attenzione rivolta alle proprie sensazioni somatiche.

Un altro concetto fondamentale sono gli aspetti pre e post evento, cioè l’ansia anticipatoria e la valutazione successiva. Molte esperienze di fobie sociali sono considerabili ansiose quando anticipano un evento sociale, ovvero quando le persone che soffrono di fobia sociale danno la priorità a ciò che pensano possa accadere loro. Appena iniziano a pensare all’evento diventano ansiosi e i loro pensieri tendono ad essere dominati da una raccolta di fallimenti passati, da immagini negative di loro stessi durante l’evento e da altre nuove predizioni di misere figure, o dal fatto di essere respinti.

A volte, queste ruminazioni portano chi soffre di questa paura ad evitare completamente gli eventi. Se ciò non accade ed il soggetto partecipa agli eventi, è come se si sentisse dentro una modalità di processi già focalizzati sul sé, si aspetta il fallimento e gli fa meno piacere non riconoscere alcun segno di approvazione da parte delle altre persone.
Vivere o fuggire un evento sociale, non porta necessariamente ad un immediato pensiero negativo nella persona con fobia sociale e ciò fa calare lo stress. Non c’è un lungo ed immediato pericolo sociale, così l’ansia rapidamente declina.
Tuttavia la natura delle interazioni sociali non è tale da far ricevere a chi soffre di questo disturbo, segnali di approvazione non ambigui dagli altri e per questa ragione non è raro per chi soffre di fobia sociale arrivare al post-mortem dell’evento. L’interazione è rivissuta nei dettagli e, durante queste revisioni, le sensazioni del paziente ansioso e le sue percezioni, sono associate a figure particolarmente preminenti, come se loro fossero esaminati nel dettaglio, mentre i pazienti erano nella loro situazione e quindi questo sarebbe fortemente impresso nella memoria. La sfortunata conseguenza di questo è che il rivissuto del paziente, è come se fosse dominato dalla sua percezione negativa del sé e l’intenzione è quasi come se fosse vista più negativa di quello che realmente è. Questo può spiegare perché alcuni fobici sociali manifestano un senso di vergogna che persiste per un pò dopo che l’ansia è scomparsa. Un qualunque aspetto del Post-Mortem (del sintomo) è la modalità di percepire il fallimento sociale.
La recente interazione, unita alla lista dei fallimenti passati, rafforzerà la convinzione di inadeguatezza sociale del paziente e questa sarà rafforzata.
Figura 1 Modello della fobia sociale di Clark & Wells (1995)

In conclusione (fig.1), secondo il modello cognitivo della fobia sociale avanzato da Clark e Wells (1995; 1997) quando una persona si trova a vivere una situazione pubblica, si riscontra la seguente sequenza di eventi: la situazione attiva le credenze relative al potenziale fallimento della prestazione e le implicazioni legate alla manifestazione dei sintomi; ciò induce il soggetto a percepire un pericolo sociale che diviene visibile nelle preoccupazioni anticipatorie o nei pensieri automatici negativi. Come per esempio: “non cosa dire, la gente penserà che sono stupido”; oppure “cosa succederà se sudo o balbetto? Tutti mi noteranno e penseranno che non sono normale”.
I pensieri automatici negativi sono associati all’attivazione dell’ansia, sotto forma di sintomi somatici o cognitivi, che diventano ulteriori fonti di pericolo, perché sono soggetti a giudizi negativi e potrebbero essere interpretati come prove di umiliazione o fallimento. La strategia difensiva porta a concentrare l’attenzione su di sé e sui propri comportamenti.
Gli studi sopra esaminati sono un incoraggiante sostegno per la maggior parte delle ipotesi inserite nei modelli di Clark e Wells.
Tuttavia solo per alcune di queste ipotesi sono stati finora riferiti solo studi analogici e sarà necessario confermare le loro scoperte (attraverso studi su pazienti) studiando i pazienti.
Inoltre, molti aspetti dell’ipotesi restano da essere valutati e i veri stati causali di molti processi necessitano di essere dimostrati attraverso la manipolazione del processo relativo ad essi.

Dott.ssa Francesca Birello

Riferimenti bibliografici:

– Beck A.T., Emery C., Greenberg R.L., (1985), Anxiety Disorders and Phobias:A cognitive perspective. New York: Basic Books.

– Clark, DM.(1986), A cognitive model of panic.
Behaviour Research and therapy; 24, 461-470.

– Clark DM., Wells A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. Heimberg, M. Liebowitz, D.A. Hope & F.R. Schneier (Eds) Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. New York: Guilford Press.

– Wells A. (1999), Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia, curatore edizione italiana: Sica Claudio, Psicologia McGraw-Hill, Milano;

– Wells A., Matthews G. (1994), Attention and Emotion. A clinical Perspective. Hove, Uk : Erlbaum.