INTRODUZIONE
IL
Disturbo evitante di Personalità (DEP)
nasce come entità diagnostica quando Millon (1969)
lo differenzia dalla personalità schizoide: dolorosamente
inibito nel contatto sociale il primo, distaccato e indifferente
alle relazioni il secondo. Alla soglia del contatto con gli
altri DEP si sente inadeguato, ne teme il giudizio negativo,
è inibito e prova ansia e vergogna, tipiche delle componenti
fobiche della personalità (Akthar, 1986). Si sente estraneo
nei rapporti duali ed escluso dai gruppi: non prova mai un
pieno ed appagante senso di condivisione e di appartenenza.
Le
caratteristiche essenziali dell’APD, descritte nel DSM-IV-TR
(APA, 2000) sono: una modalità pervasiva di inibizione sociale,
sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità alla valutazione
negativa. I criteri diagnostici si sono spostati progressivamente
dal modo di vivere i rapporti intimi verso un più generale
disagio nelle relazioni sociali. I due aspetti possono coesistere,
questo però non è necessario. Il risultato è che oggi i confini
del disturbo sono confusi (Livesley, 2001). Il set di criteri
diagnostici del DSM è poco specifico, tanto da comportare
numerose sovrapposizioni del Disturbo Evitante con altri quadri
clinici (Stuart, Pfohl, Battaglia, Bellodi, Grove, Cadoret,
1998). Millon (1999) ha cercato di risolvere questo problema
descrivendo diversi APD sub-types, ciascuno caratterizzato
da tratti di altri disturbi (ad esempio dipendente, paranoideo).
Rimane quindi necessario individuare una dimensione comune
che sostenga manifestazioni cliniche eterogenee.
Il
miglior candidato in questo senso è un disturbo nella percezione
dell’intimità e della comunanza con l’altro: gli APD sentono
il desiderio di stabilire relazioni strette, all’interno delle
quali, però, si sentono esclusi o costretti.
Gli
evitanti traducono il senso di inadeguatezza che vivono nella
relazione all’aspettativa nel pensiero di essere rifiutati
o giudicati negativamente. Di conseguenza evitano i rapporti
con gli altri. Essi inoltre hanno difficoltà a decentrare:
leggono sistematicamente i comportamenti degli altri come
segni di svalutazione e non sono capaci di formulare ipotesi
alternative, ad esempio che il fatto che l’altro abbia distolto
lo sguardo non è un senso di disinteresse ma di preoccupazione,
timidezza o altri motivi.
Gli
evitanti collegano il senso di inadeguatezza che vivono nella
relazione all’aspettativa di essere rifiutati o giudicati
negativamente; ne consegue la loro tendenza a rifuggire dai
rapporti con gli altri. L’evitamento allevia gli stati d’animo
negativi elicitati dalla rappresentazione di relazioni intime
come problematiche (Beck, Freeeman et al, 1990).L’evitamento
è un comportamento attivo che riguarda sia le situazioni sociali
sia le situazioni nuove che producono emozioni sgradevoli
e di difficile dominio (Arntz,1999; Millon, 1969, Rettew,
2000). Il loro desiderio di affetto si accompagna ad una costante
paura del rifuto, di qui il ritiro in una solitudine vissuta
con tristezza. Secondo Perris (1993), il concetto di sè degli
evitanti è di essere socialmente incompetenti; ciò li rende
estremamente sensibili al giudizio, timorosi del rifiuto e
proni a pensieri automatici autocritici. Un giudizio negativo
confermerebbe la loro convinzione di essere non amabili e
pieni di difetti. La prospettiva del rifiuto è quindi per
loro dolorosissima e, vista la bassa autostima, preferiscono
tenere a distanza le persone che, avvicinandosi, potrebbero
scoprire la loro vera natura.
Hanno
scarsa capacità introspettiva nel riconoscere i propri stati
interni e risultano opachi nella lettura della propria mente.
Quando questa capacità è sufficientemente conservata, è invece
compromessa la prospettiva psicologica degli altri che si
aspettano come giudicanti o rifiutanti, questo provoca emozioni
quali ansia, vergogna e timori di giudizio negativo.
Millon
(1969) distingue tra schizoide ed evitante: per ‘schizoide’
intende la personalità caratterizzata da un’intrinseca difficoltà
nello stabilire relazioni sociali. Con ‘evitante’ descrive
quelle persone che hanno sia la capacità sia il desiderio
di relazionarsi socialmente, ma che temono l’umiliazione e
il rifiuto e per questo evitano tali relazioni”. Questa distinzione
ha portato ad una dicotomia artificiale tra i modelli psicopatologici
da conflitto (evitante) e da deficit (schizoide). La differenza
principale tra evitante e schizoide è che l’evitante desidera
un coinvolgimento sociale e ha una sensibilità estrema verso
gli altri, mentre lo schizoide preferisce la solitudine ed
è indifferente all’accettazione o al rifiuto. L’evitamento,
sostiene Millon, è una scelta attiva con cui l’individuo difende
se stesso da un ambiente che percepisce rifiutante.
L’evitante
soffre spesso
di umore depresso. Una volta solo, intraprende attività o
passatempi che, momentaneamente, lo gratificano e lo proteggono
dal contatto interpersonale. Tuttavia, quando realizza che
questo è segno dell’incapacità a vivere una vita come gli
altri, si deprime profondamente.
Le
fasi depressive esprimono il fallimento delle strategie di
adattamento messe solitamente in atto, e segnalano che lo
spazio creato dell’isolamento sociale diviene insopportabile.
Le
cadute dell’autostima sono frequenti. A partire da una bassa
autostima, forte è l’attivazione ansiosa quando l’evitante
si prefigura e vive dinamiche relazionali.
Un’emozione
centrale del disturbo è la vergogna. Gabbard (1992) ritiene
che la vergogna avvicini gli APD ai narcisisti (ipervigili)
descritti da Kohut (1971). I narcisisti però entrano più facilmente
in stati mentali protettivi: grandiosità e vuoto distaccato.
Gli APD si vergognano di molti aspetti del Sé (Wurmser, 1981).
Il narcisista cerca negli altri conferme alla propria grandezza,
l’evitante smentite alla propria inadeguatezza. Nella prospettiva
della teoria dell’attaccamento il DEP mostra un’importante
sovrapposizione con la categoria d’attaccamento adulto tipo
“fearful”; questo stile è caratterizzato da rappresentazioni
negative di sé e degli altri: gli altri non sono accudenti
e non sono disponibili e il sé non merita affetto. I disturbi
di personalità del cluster C, che si ipotizza siano caratterizzati
da un pattern d’attaccamento insicuro-ambivalente, mostrano
una tendenza all’evitamento cognitivo, con il soggetto intento
a non incorrere in invalidazioni, restringendo il campo esplorativo.
Nella relazione prevale un atteggiamento di chiusura che si
esprime con la difficoltà a fare riferimento a nuove informazioni
provenienti dal contesto nel formulare un giudizio sociale
(Mikulincer, 1997).
Nella
prospettiva della teoria dell’attaccamento, il DEP mostra
un’importante sovrapposizione
con la categooria dell’attaccamento adulto di tipo fearful:
questo stile è caratterizzato da rappresentazioni negative
di sè e degli altri: gli altri non sono accudenti e non sono
disponibili e il sè non merita affetto e non è amabile. Poichè
in ogni stile di attaccamento si costituisce uno stile di
conoscenza (Lorenzini, Sassaroli, 1995), si ipotizza che iI
disturbi di personalità del cluster C siano caratterizzati
da un pattern di attaccamento insicuro-ambivalente, e si caratterizzino
per una tendenza all’evitamento cognitivo, con il soggetto
che pur di non incorrere in invalidazioni restringe sempre
più il suo campo esplorativo. Nella relazione prevale un atteggiamento
di chiusura che esprime la difficoltà a fare riferimento a
nuove informazioni provenienti dal contesto nel formulare
un giudizio sociale (Mikulincer, 1997)
IL
MODELLO TEORICO METARAPPRESENTATIVO
La
nostra concettualizzazione del DEP nasce da considerazioni
già espresse in letteratura (Gabbard, 1992; Horney, 1945;
Millon, 1969; Perris, 1993, Pretzer, Beck, 1996). L’analisi
tramite la SvaM e la griglia degli stati problematici ci ha
portato a ulteriori osservazioni (Procacci et al, 2000): i
pazienti mancano, in misura più o meno grave, della capacità
di monitorare pensieri ed emozioni e della capacità di cogliere
i nessi fra esse e le variabili comportamentali e del contesto.
Inoltre, i contenuti mentali più rilevanti sembrano essere
il senso di estraneità e di non appartenenza. Nel DEP riteniamo
pertanto che sia centrale la sensazione dolorosa di non riuscire
a condividere l’esperienza con gli altri e ad appartenere
ai gruppi. Dei tre aspetti del senso di non appartenenza (deficit
della metarappresentazione, disfunzione delle rappresentazioni
di sè e dell’altro, deficit delle abilità sociali), quello
che compromette maggiormente il funzionamento mentale è a
nostro parere il deficit di monitoraggio metarappresentativo.
La difficoltà di rappresentarsi il proprio stato mentale,
di riconoscerne la relazione con i contesti interpersonali
incrementa infatti nel paziente il senso di diversità e di
inadeguatezza, lo spinge a restringere il suo mondo relazionale
ed affettivo e mina le sue abilità sociali.
Nel
modello che qui proponiamo teniamo in considerazione le seguenti
dimensioni della vita mentale:
a)
Esiste
un profilo di disfunzioni metacognitive: la capacità autoriflessiva
è compromessa, l’evitante ha difficoltà nel rappresentarsi
le proprie caratteristiche mentali e a collegare lo stato
interno con altri eventi interni o interpersonali
b)
Esiste
una difficoltà a percepire la condivisione dell’esperienza
nelle relazioni duali e a sentirsi appartenenti ai gruppi
c)
Alcuni
stati mentali emergenti dalla descrizione del disturbo sono
evidenti in questi pazienti e sono caratterizzati da: 1) inadeguatezza
sociale con imbarazzo e timore del giudizio negativo, 2) gratificazione
solitaria; 3) senso di minaccia, paura e controllo; 4) costrizione,
rabbia, ingiustizia subita; 5) senso di rivalsa narcisistica
con rabbia e disprezzo. Questi acuiscono il sentirsi esclusi
ed estranei nelle relazioni duali e gruppali
d)
Nell'evitante
esistono modalità di relazione tipiche che si esprimono attraverso
il costituirsi di cicli interpersonali disfunzionali (Estraneità
al rapporto; Costrizione nel rapporto; Inadeguatezza al rapporto)
che rafforzano il mantenimento della psicopatologia di base.
e)
Esiste
una tendenza nella regolazione delle scelte tale da basarsi
su di un'etero-regolazione desunta dal contesto interpersonale.
Gli evitanti effettuano scelte aderendo formalmente a quella
che suppongono essere le tendenze dominanti tra gli altri.
In realtà, le difficoltà a condividere l’esperienza fanno
sentire gli evitanti costretti alle scelte degli altri, spesso
la tendenza naturale li porta a scegliere attività solitarie
gratificanti.
f)
La
regolazione dell'autostima verte su sentimenti di inadeguatezza
e scarsa efficacia personale.
Essi, derivano, più che da un problema di valore personale
connesso al sentirsi giudicati o rifiutati dagli altri, dall’impossibilità
a condividere o ad appartenere. Sentendosi escluso o emarginato
nei rapporti, l'evitante confronta le sue capacità con quelle
degli altri e si valuta negativamente.
LA
PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL DEP
Nel
DEP è centrale la sensazione dolorosa di non riuscire a condividere
l’esperienza con gli altri e ad appartenere ai gruppi. Dei
tre aspetti del senso di non appartenenza (deficit della metarappresentazione,
disfunzioni delle rappresentazioni di sé e dell’altro, deficit
delle abilità sociali), quello che compromette maggiormente
il funzionamento mentale è il deficit di monitoraggio metarappresentativo.
La difficoltà di rappresentarsi il proprio stato mentale,
di riconoscerne la relazione con contesti interpersonali,
incrementa il senso di diversità e di inadeguatezza personale,
restringe il mondo relazionale ed affettivo, mina le abilità
sociali. Questo nucleo si manifesterà in modo massiccio e
pervasivo fin dalle prime fasi del trattamento. L’alleanza
terapeutica con un paziente evitante può stabilirsi solo a
condizione che tali difficoltà siano affrontate in terapia
e il paziente comprenda le cause della propria sofferenza.
In particolare, la difficoltà ad identificare gli stati interni
insieme alla tendenza a creare cicli interpersonali di estraneità
alimentano il distacco interpersonale e le difficoltà di comunicazione
anche nella relazione terapeutica. Rappresentano, pertanto,
il nodo principale del circuito patologico su cui intervenire.
In altri termini, se il paziente non riconosce, né comunica
stati di sofferenza emotiva, nessun intervento di comprensione
e condivisione sarà possibile. E’ necessario quindi sollecitare
prima le capacità di identificazione e modulare la sensazione
di estraneità e distacco che prende i partecipanti alla relazione
terapeutica.
Solo
dopo aver migliorato tali abilità si potrà ricorrere ai compiti
di auto-osservazione e incrementare le capacità di collegare
i propri stati alle variabili situazionali e relazionali.
Il comportamento di evitamento nasce infatti come strategia
di padroneggiamento dell’esperienza di impaccio al contatto
con gli altri ma se non si comprende questo nesso sarà impossibile
promuoverne di più funzionali. Tutti gli interventi terapeutici
saranno possibili solo quando il paziente riconoscerà i propri
stati interni e la loro relazione con contesti e situazioni
relazionali. Altro aspetto fondamentale su cui intervenire
è il decentramento. Se questo non migliora, le intenzioni
degli altri restano oscure, giudicanti, confermate da cicli
interpersonali che alimentano
il senso di inadeguatezza e di non appartenenza.
Il
lavoro sui cicli interpersonali con questi pazienti rappresenta
lo sfondo che guida il terapeuta nella relazione, e nella
gestione dei cicli disfunzionali in seduta. La dimensione
interpersonale problematica non può infatti essere oggetto
di discussione se non si è prima migliorata la capacità di
accedere ai propri e agli altrui stati mentali. Di conseguenza,
almeno nelle fasi iniziali della terapia, una corretta gestione
dei cicli sarà mirata ad incrementare l’esperienza condivisa
tra paziente e terapeuta più che la consapevolezza del paziente
stesso dei propri processi disfunzionali. La condivisione
dell’esperienza ridurrà il rischio che il terapeuta venga
percepito critico o giudicante e aumenterà il senso di sicurezza
del paziente rispetto all’incontro con un estraneo quale il
terapeuta.
Bibliografia
Akhtar,
S., Thomson, J. A.
1986
Differentiating schizoid and avoidant personality disorders
(letter to editor), in “American Journal of Psychiatry”, 143,
pp. 1061-1062.
1987
Schizoid personality disorder: a synthesis of developmental,
dynamic, and descriptive features, in “American Journal of
Psychoterapy”, 41, pp. 499-518.
Beck,
A.T. , Freeman, A. et al
1990
Cognitive
Therapy of Personality Disorder, Guilford, New York. (Trad.
it. Terapia
Cognitiva dei Disturbi di Personalità, Mediserve, Milano,
1993).
Lorenzini,
R., Sassaroli, S.
1995 Attaccamento,
conoscenza e disturbi della personalità, Raffaello Cortina
Editore, Milano.
Mikulincer,
M.
1997
Adult attachment style and information processing:
individual differences in curiosity and cognitive closure,
in “Journal of Personality and Social Psychology”, 72(5),
pp. 1217-30.
Millon,
T.
1969
Modern psychopathology: a biosocial approach to maladaptive
learning and functioning, WB Saunders, Philadelphia.
1981
Disorders of personality: DSM-III, Axis II., Wiley-Interscience, New
York.
1991
Avoidant personality disorder: a brief review of issues
and data, in “Journal of Personality Disorders”,
5, pp. 353-362.
Perris,
C.
1983
Cognitive Psychotherapy with Schizophrenic Patients,
Guilford Press, New York.
1993
Psicoterapia
del paziente difficile, Métis, Lanciano.
1999
A conceptualization of personality-related disorders
of interpersonal behaviour with implications for treatment,
in “Clinical Psychology
and Psychotherapy”, 6, pp. 239-260.
Procacci,
M., Alleva, G., Carcione, A., Dimaggio, G., Falcone, M., Nicolò,
G., Popolo, R., Semerari, A. e Vinci, G.
1999
The Grid of Problematic States
and Metacognition Assessment Scale ( M.A.S.) applied
to an Avoidant Personality Disorder: a case-study, 6th
ISSPD International Congress, Geneva, 15-18 September.
2000
Griglia
degli stati problematici e scala S.Va.M. applicate nel disturbo
evitante di personalità, II Congresso Nazionale SPR-Italia,
Roma 21-22 Gennaio.
Procacci,
M., Popolo, R., Vinci, G., Semerari, A., Carcione, A., Dimaggio,
G., Falcone, M., Nicolò, G., Pontati, I., Alleva, G.
2000
Stati
mentali e funzioni metacognitive nel disturbo evitante di
personalità: studio su caso singolo, in “Ricerca in Psicoterapia”,
3(1), pp. 66-89.
Procacci,
M., Popolo, R., Petrilli, D., Vinci, G., Semerari, A.
2002
La psicopatologia del Disturbo Evitante di Personalità
e della Fobia Sociale: studio su casi singoli ed analisi comparativo
dei profili metacognitivi nei due disturbi, in “Psichiatria
e Territorio”, vol XIX, 1, pp. 23-34.
Procacci,
M., Popolo, R.
2003
Il disturbo Evitante
di Personalità: il dolore di non appartenere, in:
Dimaggio
G., Semerari A.(a cura di), I Disturbi di Personalità. Modelli e trattamenti,
pp 295-325. Editori Laterza, Bari.
Procacci,M.,
Popolo R.
2003
Il
trattamento del Disturbo Evitante di Personalità,
in: Dimaggio G., Semerari A. (a cura di), I
Disturbi di Personalità. Modelli e trattamenti, pp 326-359.
Editori Laterza, Bari
Rettew
D.C.
2000
Avoidant personality disorder, generalizated phobia, and shyness:
putting the personality back into personality disorders Harvard
Review of Psychiatry 8, (6), pp.283-297.
Stuart,
S., Pfohl, B., Battaglia, M., Bellodi, L., Grove, W., Cadoret,
R.
1998 The
co-occurrence of DSM-III-R personality disorders, in “Journal
of Personality Disorders”, 12, pp. 302-315.
|
